الگوهای متغیر در سلامت*
بیل, پدر هفتادساله مری, بیمار درمان ناپذیری بود که از سرطان, دیابت و بیماری قلبی رنج می برد. او در اثر یک سکته در بستر افتاده بود و نمی توانست حرف بزند. روشن بود که درد زیادی داشت و ناامید بود. به مری و مادرش گفته بودند بعید است او تا یک هفته دیگر زنده بماند. سه روز بعد, معلوم شد قانقاریا در پای راست او پیشرفت کرده است. (در قانقاریا گوشت بدن فاسد می شود و همان طور که پیش می رود گازهای کشنده ای آزاد می کند.) پزشک های معالج او گفتند تنها راه های چاره این است که یا پای او را قطع کنیم یا بگذاریم که بمیرد. مری از آن ها پرسید که آیا پدرش می تواند با این وضع از یک عمل جراحی بزرگ جان سالم به در برد یا نه. آن ها به او گفتند که او بخت بسیار کمی برای جان سالم به در بردن دارد. سپس پرسید که آیا عمل جراحی درد آشکار او را آرامش می بخشد. آن ها گفتند چه بسا دردی که از قطع پا خواهد کشید بسیار شدید باشد. پزشکان صحبت هایشان را با توصیه به عمل جراحی به پایان بردند. مری و مادرش حیرت زده بودند. بیل در آخرین هفته عمرش بود و امیدی به بهبودی او وجود نداشت, عمل جراحی نه درد او را تسکین می بخشید نه عمر او را طولانی تر می کرد, و بعید بود از آن جان سالم به در ببرد. نهایتاً هم عمل جراحی هزارها دلار هزینه داشت. مری پرسید چرا آن ها در چنین شرایطی قطع پای او را توصیه می کنند. پس از یک سکوت دردناک, در نهایت یکی از آن ها پاسخ داد: (زیرا ما آموخته ایم که این گونه بیندیشیم. ما بخش های شکسته را یا تعمیر می کنیم و یا از میان برمی داریم.)
وقتی آن پزشک گفت (ما آموخته ایم که این گونه بیندیشیم,) او الگوی غالب در حرفه اش را توصیف می کرد ـ الگوی زیست پزشکی. وقتی مری توصیه پزشکان را به قطع پای پدر در حال مرگش زیر سؤال برد, او این الگو را به چالش می کشید. در پایان قرن بیستم الگوی زیست پزشکی با چالش های بسیاری روبروست. ما کار خود را با بحثی درباره ی این مشکلات و حوادثی که به این مشکلات منجر شدند آغاز میکنیم, زیرا روانشناسی سلامت در این انقلاب سهم مهمی دارد. ما نمی خواهیم دستاوردهای عظیم زیست پزشکی را انکار کنیم یا از یک رهیافت انحصاری (سلطه ذهن بر بدن) به عنوان نوعی جایگزین برای پزشکی سنتی طرفداری کنیم. زیست پزشکی اغلب بسیار خوب عمل می کند. برای مثال, اخیراً یکی از اساتید همکار که آب مروارید داشت, با عمل جراحی جلیدیه های چشمانش را عوض کرد و یک یا دو روز بعد با بینایی صد در صد به سر کارش برگشت.
ما فرض می کنیم که خوانندگان ما از طریق تجربه های خود, خانواده و دوستانشان به خوبی با موفقیت های زیست پزشکی معاصر آشنایی دارند. در واقع, بیشتر ما همیشه با سیلی از گزارش های رسانه ها از (معجزات) پزشکی مواجهیم. بیشتر ما نه تنها از موفقیت های زیست پزشکی اطلاع داریم, بلکه همچنین مایلیم درباره آن ها مبالغه کنیم. بیشتر مردم عوامل روانی و اجتماعی را برای سلامت جسمانی کم اهمیت یا غیر مهم می دانند. اما چنان که نشان خواهیم داد, شواهد علیه این دیدگاه هستند. ما نمی خواهیم از رهیافت های زیست شناختی ـ پزشکی بدگویی کنیم بلکه می خواهیم با منظور کردن عوامل قوی روانی ـ اجتماعی آن ها را تحکیم ببخشیم و تقویت کنیم.
الگوها: چارچوب های ذهنی علم تجربی
ذهن انسان همیشه مجذوب چارچوب های ذهنی ای می شود که به تعیین اینکه چگونه امور را ببینیم کمک می کنند. این چارچوب ها شاکله نامیده می شوند. نظریه پردازش اطلاعات می گوید ما نمی توانیم همه اطلاعاتی را که هر روز بر سر ما می ریزند پردازش کنیم. برای این که جهان را بفهمیم, اطلاعات را باید از فیلتر چارچوب های ذهنی بگذرانیم. سال ها قبل, روزنامه نگار آمریکایی, والترلیپمن (1922/1965) توصیف شیوایی از این فرایند ارائه کرد:
در بیشتر موارد, چنین نیست که ما ابتدا ببینیم, و سپس مشخّص کنیم, بلکه ابتدا مشخّص می کنیم و سپس می بینیم. در بی نظمی عظیم, پر سر و صدا, و فلان فلان شده جهان بیرونی, ما آنچه را فرهنگ برای مان مشخص کرده برمی گزینیم, و مایلیم آن چیزی را که برگزیده ایم به صورتی که فرهنگمان برای ما کلیشه کرده است ادراک کنیم. (صص55 ـ54).
این چارچوب های ذهنی در نحوه دیدن, سازمان دادن و تفسیر اطلاعات ما اثر می گذارند. zeitgeist نقش مهمی در شکل دادن به این چارچوب های ذهنی دارد. zeitgeist اوضاع کلی اقتصادی, سیاسی و فرهنگی یک زمانه ,سروح زمانهز است.
دانشمندان تجربی چارچوب های ذهنی شان را الگو (پارادایم) می نامند. الگو, مدل یا چارچوب چگونه اداره کردن علم است (Kuhn, 1962). الگو مسایلی را که می توانند تحقیق شوند تعیین می کند, و روش های تحقیق را که ممکن است به کار برده شوند معین می کند. آن مسائلی که با الگوی دانشمند سازگار نیستند معمولاً چرند یا فاقد ارزش تحقیق قلمداد می شوند. هرچند الگوها ممکن است توانایی ما را برای دیدن برخی چیزها محدود کنند, طرح منسجمی ارائه می کنند که دانشمندان می توانند حول محور آن, تلاش هایشان را برای فهم جهان هماهنگ سازند.
پزشکان, مانند دانشمندان, بسیار تحت تأثیر الگوها یا مدل ها هستند, هرچند اغلب به طور ناآگاهانه. آن ها الگوهای حرفه شان را, که بخشی از (پس زمینه فرهنگی ای) هستند (که آن ها در متن آن آموخته اند که پزشک شوند), می آموزند و تلقی به قبول می کنند (Engel, 1980, p.535). یک ضرب المثل قدیمی می گوید (ماهی آخرین کسی است که آب را می شناسد). چون تمایل داریم کاملاً در الگویمان غرق شویم, نمی توانیم به آسانی به تأثیر آن بر خودمان توجه کنیم. مثلاً پزشک جوان مزبور باید پیش از آن که به مری بگوید چرا او و همکارانش قطع پای پدرش را توصیه می کنند, واقعاً تأملی می کرد.
الگوی زیست پزشکی در مقابل الگوی زیست روان اجتماعی
در این بخش ما الگوهای زیست پزشکی و زیست روان اجتماعی را توضیح می دهیم و تاریخچه هر یک را بیان می کنیم. چالش فراروی الگوی زیست پزشکی و مقاومت آن را در برابر آن چالش بحث خواهیم کرد.
الگوی زیست پزشکی
الگوی غالب علم پزشکی در قرن بیستم الگوی زیست پزشکی نامیده می شود. این الگو به شدت متأثر از دوگانه انگاری دکارتی است. دوگانه انگاری دکارتی ذهن و بدن را دو جوهر جدا می داند. رنه دکارت (1650ـ1596) در قرن هفدهم تحت تأثیر عروسک های مکانیکیِ هم اندازه انسان بود که برای انجام حرکت هایی مشابه حرکت های انسان ساخته شده بودند. البته, آن ها نمی توانستند کارهای سطح بالای انسان را تکرار کنند, بلکه به نظر می رسید این اختراع های صرفاً مکانیکی برخی از کارکردهای انسان را تحقق می بخشند. این مشاهده سبب شد دکارت تصور کند که بدن ما مانند ماشین است, اما ذهن ما یک نوع موجود روحانی بسیار متفاوت است. بدین ترتیب میان کارکردهای ذهن و بدن شکاف عمیقی افتاد.
دیوید مکلِلَند, یکی از محققان برجسته در روانشناسی سلامت, الگوی زیست پزشکی را به عنوان یک الگوی مکانیک گرایانه توصیف می کند: (با بدن مانند ماشینی رفتار می شود که با حذف یا جایگزین ساختن بخشِ بیمار یا از بین بردن جسم خارجی ای که علت مشکل است تعمیر می شود) (1985, p.452). شما می بینید که این همان چیزی است که درباره پدر مری اتفاق افتاده است. آن ها می خواستند بیل را با حذف (بخش بیمار) (تعمیر کنند), بدون اینکه اثر روانی ای را که این کار بر او و خانواده اش خواهد داشت ملاحظه کنند.
قبل از اینکه دوگانه انگاری دکارتی مقبول واقع شود, نقش عوامل روانی را در تعیین سلامت و بیماری بسیار مهم می دانستند. پزشکان پیش از دوران جدید صور خیالی و عواطف را مؤثرترین عوامل در فرآیند بیماری می دانستند. در مقابل, الگوی زیست پزشکی صور خیالی و عواطف را متعلق به ذهن و, بنابراین, عاجز از تأثیرگذاری بر بدن می داند.
کشف عوامل بیرونی بیماری مانند باکتری, ویروس, مواد شیمیایی و کمبود ویتامین ها, قوت این الگو را در پزشکی جدید افزایش داد. در چارچوب الگوی زیست پزشکی, فقط عوامل زیست شیمیایی بیماری ملاحظه می شوند. ابعاد اجتماعی, روانی و رفتاری خارج از این چارچوب تنگ قرار می گیرند و در نتیجه مغفول واقع می شوند (Engel, 1980).
پزشکی روان تنی
چالش در مقابل گسترش مدل زیست پزشکی در اصل برخاسته از پزشکی روان تنی است (Engel, 1977). به رغم غلبه الگوی زیست پزشکی, پزشکی روان تنی از بیش از 50سال قبل یک علم نظام یافته و یک رهیافت درمانی بوده است (Lipowski, 1986). پزشکی روان تنی مطالعه تعامل عوامل روانی ـ اجتماعی و زیستی در سلامت و بیماری است.
باید متذکر شویم که وقتی می گوییم پزشکی روان تنی, معنای روان تنی, (ساختگی) یا (موهوم) نیست. روان تنی یعنی این که ذهن و بدن هر دو دخیلند. به موازات روشن تر شدن این که همه کسانی که در معرض عوامل بیماری زا قرار می گیرند بیمار نمی شوند, این رهیافت گسترش یافت (Ader, 1980) . همچنین روشن شد که عوامل زیستی ای که بر میزان احتمال بیماری تأثیر دارند فقط تعداد اندکی از موارد بیماری را تبیین می کنند (Syme, 1984).
ادر (1980) پیشنهاد می کند که همه اختلالات را می توان روان تنی نامید زیرا مغز همه ورودی های حسی را دریافت و تفسیر می کند. اما با این همه باید نشان داده شود که عوامل زیستی, روانی و اجتماعی در تحت تأثیر قرار دادن سلامت و بیماری تعامل می کنند. پزشکی روان تنی مسیر طولانی ای را به سوی این هدف طی کرده, و مجموعه وسیعی از داده های موید ارتباط نفس و بدن را فراهم کرده است. اکنون محققان در حال کشف مکانیسم های دخیل هستند (Boriysenko, 1984; Pert, 1986).
یک تغییر الگو
به نظر می رسد اکنون زمان مناسب برای توسعه الگوی زیست پزشکی و تبدیل آن به الگوی زیست روان اجتماعی فرا رسیده باشد. عوامل اجتماعی و روانی مؤثر بر مسائل مربوط به سلامت در دوره کنونی با چارچوب تنگ الگوی زیست پزشکی سازگار نیستند. رهیافت مکانیک گرایانه آن نارضایتی از نظام مراقبت های بهداشتی را به بار آورده است. الگوی زیست پزشکی از تخصص پشتیبانی می کند و مشوق اعتماد به درمان هایی است که پر هزینه و اغلب زیان آورند. به علاوه, مشوق پیش گیری, تقویت سلامت یا مسئولیت فردی برای سلامت نیست (Gordon and Fadiman, 1984).
مقاومت بسیاری در برابر گسترش الگوی زیست پزشکی برای شمول عوامل روانی و اجتماعی وجود دارد. انگل (1977, 1980) می گوید الگوی زیست پزشکی فراتر از حدود یک الگوی علمی رفته است. به اعتقاد او این الگو مرجعیت و سنّت حکم جزمی را به دست آورده است. یک الگوی علمی هنگامی که داده هایی کشف می شوند که با آن سازگار نیستند, مورد تجدیدنظر قرار گرفته یا کنار گذاشته می شود. اما یک حکم جزمی در داده های معارض تصرف می کند تا با آن الگو سازگار شوند, یا وجود آن ها را نادیده می گیرد.
به رغم این مقاومت ها, الگوی زیست پزشکی با یک چالش جدی مواجه است. این فرض که فقط عوامل زیستیِ سلامت و بیماری شایسته تحقیق و عمل اند در حال زیر سؤال رفتن است. چه بسا این الگو به ما عادت داده باشد که فکر کنیم بیماری معلول یک نوع عامل یگانه است, اما آگاهی رو به رشدی وجود دارد نسبت به این که سلامت و بیماری ابعاد بسیاری دارند, عوامل روانی و اجتماعی کارکرد زیستی را تحت تأثیر قرار می دهند و در سلامت و بیماری نقش دارند.
الگوی زیست روانی ـ اجتماعی
الگوی زیست روانی ـ اجتماعی پیشنهاد نمی کند که تأثیرات زیست پزشکی را نادیده بگیریم. به یاد داشته باشید که (زیست) هنوز هم در (زیست روانی ـ اجتماعی) هست. جان کلام بسط دادن الگویمان برای شمول عوامل مهمی است که اکنون از چارچوب آن بیرون می افتند. (Engel, 1980; Jasnoski and Schwartz, 1985). جورج انگل این مسئله را به شیواترین وجه در رساله ای که در سال 1977 در دعوت به بسط الگوی زیست پزشکی نوشت و تبدیل به نقطه عطفی شد, بیان کرده است:
ما اکنون با این ضرورت و کار خطیر مواجهیم که رهیافت به بیماری را بسط دهیم تا شامل امور روانی ـ اجتماعی هم بشود, بدون این که مزایای بی شمار رهیافت زیست پزشکی فدا شوند(ص130).
گنجاندن عوامل روانی ـ اجتماعی در این الگو امکان رهیافت درمانی ای را فراهم می سازد که خصلت های انسانی هر دوی بیمار و پزشک را در نظر می گیرد. این الگویی واقع گرایانه تر در پرتو نقش مهمی است که شیوه های زندگی در بیماری های قرن بیستم دارند. با مدارک کامل اثبات کرده اند که عوامل رفتاری در هفتاد درصد علل عمده مرگ در ایالات متحده دخالت دارند (Raub, 1989).
الگوی زیست روانی ـ اجتماعی مبتنی بر نظریه سیستم های کلی است. یکی از مفروضات اساسی این نظریه این است که در درون سیستم ها سیستم ها وجود دارند. به بیان دیگر هیچ چیزی به طور مجزا وجود ندارد. این رهیافت محققان و پزشکان را مجبور می سازد که دیدگاهی فراگیر را درباره کارشان بسط دهند. مثلاً, پزشکان را مجبور می سازد که آثار درمانشان را بر (کل) بیمار ملاحظه کنند, نه فقط بخشی که می خواهند (تعمیر کنند).
الگوی زیست پزشکی کل را فراموش می کند زیرا هر چیزی جز عوامل زیستی را نادیده می گیرد. بدین ترتیب فکر و ذکرش بدن و بیماری می شود و بیمار را به عنوان یک شخص فراموش می کند (Engel, 1980). اما دوباره می خواهیم تأکید کنیم که عوامل زیستی هم مهمند.
تعریف سلامت و واژه های مربوط
سلامت یکی از واژه هایی است که ابتدا فکر می کنیم تعریفشان آسان است, ولی بعداً می فهمیم که برای افراد متفاوت معانی متفاوت بسیاری دارند. استون (1979) متذکر شده است که مادام که نتوانیم بر سر معنا و چگونگی اندازه گیری سلامت به توافق برسیم, قادر نخواهیم بود به مسائل مربوط به این که چگونه می توانیم از آن مراقبت کنیم, آن را توسعه دهیم و آن را بهبود ببخشیم, پاسخ دهیم.
مفاهیم متغیر سلامت
این که ما بیمار شمرده شویم یا سالم صرفاً به این که چه احساسی داریم, یا به حال بدنمان وابسته نیست. چه بسا حتی بیش از آن به اوضاع اقتصادی, سیاسی و فرهنگی زمانه ای که در آن زندگی می کنیم وابسته باشد. مثال های فراوانی از این که چگونه روح زمانه وضع بسیاری از حالات یا رفتارها را از لحاظ (سلامت) تعیین کرده است, وجود دارد. مثلاً در طی این قرن طرز نگرش ها به هم جنس بازی تحولات بسیاری یافته است. هم جنس بازی از یک (گناه) به یک (بیماری) و از (بیماری) به یک (شیوه بدیل برای زندگی) تبدیل شده است. اخیراً, ویروس ایدز بسیاری از رفتارهای همجنس بازان مرد را تبدیل به (عوامل خطرساز) کرده است.
مصرف زیاد الکل اکنون یک بیماری دانسته می شود, اما در زمان نه چندان دوری یک مشکل قانونی و اخلاقی دانسته می شد. حدوداً در همین زمان سیگار کشیدن یک رفتار مطلوب و جذاب دانسته می شد. آگهی های تمام صفحه پزشکانی را برجسته می کردند که از مزایای سیگار کشیدن تعریف می کردند.
پس از این که رئیس اداره خدمات بهداشتی عمومی در امریکا, در 1964, به ما هشدار داد که ممکن است سیگار کشیدن برای سلامت ما زیان آور باشد, سیگار کشیدن به یک خطر برای سلامت و یک عادت بد تبدیل شد. با پیدا شدن شواهد روزافزون برای این که استنشاق غیر مستقیم دود برای غیر سیگاری ها مضر است, سیگار کشیدن در حال تبدیل شدن به یک رفتار به لحاظ اجتماعی ناپسند است (Glantz and Parmley, in press; USDHHS, 1986).
آنچه یک نقمت یا یک نعمت شمرده می شود از فرهنگی تا فرهنگ دیگر تفاوت دارد. مثلاً ناواجوها1 دوقلوزایی را ناپسند می شمرند زیرا دوقلوها را نتیجه تعدد روابط جنسی و نیز اتفاق می دانند. در مقابل, تا همین اواخر دو جنسی بودن را حالت بسیار ارزشمندی می دانستند. ناواجوها همچنین از بچه هایی که با انگشتان اضافه و نارسایی های باسن متولد می شوند استقبال می کنند. از سوی دیگر, نسبت به بچه های با کام شکافته عکس العمل منفی دارند (Kunitz and Levy, 1981).
زایمان مثال دیگری از چگونگی تفاوت دیدگاه های فرهنگ ها به یک فرایند واحد است. برخی از قبایل, زایمان را یک رویداد پزشکی نمی دانند. در این قبایل به نظر می رسد زنان درد کمتری را در هنگام زایمان احساس می کنند. شاید آن ها توجهشان را بیشتر بر آفرینش یک زندگی تازه یا منافع و شأن افزودن یک عضو تازه به خانواده یا قبیله متمرکز می کنند. اما بیشتر زنانی که در مراکز پزشکی بسیار پیشرفته زایمان می کنند, با وضع حمل درد را تداعی می کنند.
ما نمی خواهیم بگوییم که زنان آمریکایی درد کشیدن شان را (تخیل) می کنند بلکه می خواهیم بگوییم که افراد تمایل دارند بر هر آنچه فرهنگشان برایشان برجسته کرده است تمرکز کنند. چه بسا زنان در فرهنگ ما [آمریکا] بر درد تمرکز کنند زیرا زایمان یک رویداد پزشکی دانسته می شود. اتاق های زایمان بیمارستان های سنتی با ابزارهای فنی چشمگیر, باعث می شود مادران به سختی بتوانند تولد را رویدادی (طبیعی) بدانند. اکنون بیمارستان ها به طور فزاینده به مادران گزینه اتاق های (تولد) را پیشنهاد می کنند. این شرایط مطلوب به اضافه تلاش هایی که برای تبدیل تولد به یک جشن, نه یک بیماری, صورت می گیرد, نمونه هایی از تحولات اخیر در مراقبت های بهداشتی اند که عوامل روانی ـ اجتماعی را به حساب می آورند.
تأثیر تعریف های سلامت
نحوه تعریف سلامت و بیماری می تواند نتایج اجتماعی, حقوقی و اقتصادی داشته باشد. عنوانی که به رفتار خاصی داده می شود تعیین می کند که ما به خاطر آن مجازات خواهیم شد یا درمان. این هم به سهم خود تعیین می کند که چه کسی هزینه آن را خواهد پرداخت و چگونه با آن برخورد می شود. مثلاً, اکنون که اعتیاد به الکل یک مشکل پزشکی شمرده می شود, معتادان به مراکز درمانی یا کلینیک های سرپایی فرستاده می شوند. درمان اعتیاد به الکل به یک کار سودآور بزرگ برای صنعت پزشکی تبدیل شده است. هنگامی که اعتیاد به الکل یک مشکل حقوقی و اخلاقی قلمداد می شد, معتادان را اغلب به (سلول دائم الخمرها) می فرستادند.
چه بسا نحوه دسته بندی اعتیاد به الکل باز هم در فرایند تغییر باشد. دادگاه عالی ایالات متحده اخیراً حق اداره تأمین خدمات بازنشستگان ارتش امریکا را برای دسته بندی اعتیاد ابتدایی به الکل به عنوان (تخلف عمدی) تأیید کرد (Traynor v. Turnage and Mcklevey v. Turnage, 108 S. Ct., 1988). دیدگاه اکثریت فی الجمله مبتنی بود بر مجموعه گسترده ای از مکتوبات پزشکی که (قضیه اعتیاد به الکل یک بیماری است را زیر سؤال می برند) (ص1383) این تصمیم اداره تأمین خدمات را مجاز می سازد که تعمیم امتیازات آموزشی را پس از دوره ده ساله به بازنشستگانی که اعتیاد به الکل را نوعی معلولیّت قلمداد می کنند, انکار کند.
کتابچه راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات ذهنی (ویرایش سوم با تجدیدنظر) (DSM-III-R) مثال روشنی از آثار اقتصادی و سیاسی تعریف های مربوط به سلامت در اختیار ما می گذارد. این کتابچه اساساً راهنمای همه اختلالات پذیرفته شده روانی همراه با توصیف نشانه های اصلی آن هاست. این اختلالات و نشانه های آن ها را هیأتی از روانپزشکان و روانشناسان منتخبِ انجمن روانپزشکی آمریکا (APA) طبقه بندی کرده اند.
این کتابچه از آن رو مهم است که دادگاه ها, بیمارستان ها و شرکت های بیمه به طور کلی آن را قبول دارند. مثلاً, گرفتن هزینه از بیمه برای درمان بیماری ای که نشانه هایش در این کتابچه نیست, بسیار مشکل است. در سال 1980 این کتابچه اعتیاد به تنباکو را یک اختلال دانست. لئو (1985) می گوید که چه بسا این اختلال را برای این ابداع کرده باشند که شرکت های بیمه برای معتادانی که تلاش می کنند ترک کنند, هزینه درمان دریافت کنند.
چگونگی تعریف سلامت و واژه های مربوط به آن تأثیر عمده ای بر جامعه و بر ما به عنوان افراد دارد. در سال 1946 سازمان بهداشت جهانی, سلامت را به (حالت صحت کامل جسمانی, روانی و اجتماعی و نه صرفاً فقدان بیماری یا عارضه) تعریف کرد. تعریف این سازمان مشابه مفاهیم روانشناسان انسان گرایی مانند مزلو (1971) است. آن ها هدف انسان را تلاش برای تحقق بخشیدن به عالی ترین توانایی اش می دانند.
در واقع, چنین تعریفی از سلامت بدین معناست که افراد نمی توانند در غیاب شرایط ایده ال اجتماعی, سیاسی و اقتصادی سالم باشند. یک شخص را هم مادام که نتواند عشق بورزد, کار کند, و بیافریند, نمی توان سالم دانست. این نوع تعریف برای کسی که علاقمند است کمک کند تا افراد انسان های (کاملاً کارآمدی) بشوند, بسیار جذاب است.
متأسفانه, پذیرفتن چنین تعریفی خطراتی به بار می آورد. چنین تعریفی اجازه می دهد به هر کسی که ناراضی دانسته می شود برچسب (بیمار) بزنند. به لحاظ تاریخی, حکومت های فاسد از چنین تعاریفی سوءاستفاده کرده اند. آن ها افرادی را که با ایده آل های حکومتی هماهنگ نیستند به تیمارستان می سپرند و بدین وسیله مخالفان را کنترل می کنند.
تلاش ها برای اندازه گیری حالات سلامت اغلب بر موضوعات کارکرد ناقص متمرکز بوده است. لازم است هنگامی که تصمیم می گیریم چه کسانی و چگونه باید (کارکردهای) یک شخص را ارزیابی کنند, دقت کنیم. همیشه این خطر وجود دارد که افراد صرفاً به عنوان یک ابزار و نه به عنوان غایت فی نفسه قلمداد شوند. مثلاً, فنشل (1972) مقیاسی را طراحی کرد که مبتنی بود بر ارزیابی این که افراد تا چه حد می توانند از عهده فعالیت های معمولی روزانه شان بربیایند. پیشنهاد او این بود که تعیین حدود مطلوب فعالیت ها بر عهده (مسئولان ارائه خدمات اجتماعی, وزرا و مدیران وزارتخانه ها) باشد. گویا فنشل افراد را ابزارهای دولت می داند. این یکی از مشکلات تعریف بیماری به عنوان محدودیت در کارکرد است.
زنجیره سلامت
از قرار معلوم راهی برای تعریف روشن سلامتی وجود ندارد. همیشه هنگامی که می خواهیم برساخته های اجتماعی را تعریف کنیم این مشکل وجود دارد. همانطور که قبلاً گفتیم چه بسا برخی ویژگی های تکوینی که یک فرهنگ آن ها را اختلال قلمداد می کند, در فرهنگ های دیگر حالات مطلوب به شمار بیاید. حتی درون فرهنگ واحدی, برخی از رفتارهای مضر بیماری قلمداد می شوند و رفتارهای به همان اندازه مضر دیگری بیماری قلمداد نمی شوند. برخی از رفتارها در یک دهه عادات بدند و در دهه بعدی بیماری می شوند. اما, درباره این که سلامتی چه هست و چه نیست قلمروهای مورد وفاقی نیز وجود دارد.
ظاهراً بین روانشناسان سلامتی اجماعی بر سر این که سلامتی صرفاً فقدان بیماری نیست وجود دارد (Stone, 1987; Weiner, 1982). ما در تفکر روزمره عادت کرده ایم که دیدگاهی دو مقوله ای درباره سلامتی و بیماری داشته باشیم. همانطور که یک خانم یا باردار است یا باردار نیست, یک شخص هم یا مریض است یا مریض نیست. بدین ترتیب به ما هم یکی از این دو عنوان را می دهند: ما یا مریضیم یا سالم. تاکنون توجه مراقبت های بهداشتی متمرکز بر حرکت دادن افراد از دسته بیماران به دسته تندرستان بوده است.
مفهوم دو مقوله ای بیماری و سلامت را به طور گسترده ای نقد کرده اند. اولاً, این مفهوم توجهی به طیف نقاط بین بیماری و سلامت نمی کند. شخصی که واقعاً بیمار نیست, اما به شدت در معرض خطر است, بسیار متفاوت با کسی است که در سلامت پایدار به سر می برد. شخصی که صرفاً یک بیماری خفیف دارد به هیچ وجه شبیه کسی نیست که بیماری های جدی متعددی دارد.
توصیف واقعاً دقیق بیماری و سلامت آن ها را در یک زنجیره قرار می دهد. حالتی که در آن شخص به شدت در خطر مرگ زودهنگام است یک سر این زنجیره است . سر دیگر این زنجیره بهترین حالت سلامتی است که شخص در آن حالت کاملاً در مقابل بیماری مقاوم است. به طور کلی, سرِ سلامتی این زنجیره درجه ای را هم که در آن شادمانی و کمال زندگی تجربه می شوند به حساب می آورد. موقعیت ما در این زنجیره, ثابت نیست. حتی سالم ترین افراد هر از چندی روز بدی دارند.
دیدگاه دوگانه درباره بیماری و سلامت از برقرار ساختن تمایزهای دقیقتری که در دنیای سواقعیز وجود دارند عاجز است. چه بسا این دیدگاه ما را پذیرای این ایده سنتی بکند که مادام که به بیماری مبتلا نشویم مسائل مربوط به سلامت وجود ندارند. براساس دیدگاه رایج درباره مراقبت های بهداشتی , مادام که شخص دچار نوعی بیماری نشده, مراقبت های بهداشتی به فراموشی سپرده می شود. فقط پس از این که بیماری پیش آمد به دنبال درمان می گردیم. در مقابل, اگر بیماری و سلامت را در یک زنجیره قرار دهیم, باعث می شود اقداماتی انجام دهیم که ما را بیشتر به سمت بهترین وضع سلامت می برد (Antonovsky, 1979).
کتاب نامه :
Ader, R. (1980). Psychosomatic and psychoimmunologic research. Psychosomatic Medicine, 42, 307-321.
Antonovsky, A. (1979). Health, stress, and coping, San Francisco: Jossey-Bass.
Benson, H. (1984). Beyond the relaxation response. New York: Times Books.
Borysenko, I. (1984). Psychoneuroimmunology Behavioral factors and the immune response, Revision, 7, 56-65.
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-135.
Engel, G. L. (1980). The Clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-544.
Fanshel, S. (1972). A meaningful measure of health for epidemiology. International Journal of health for epidemiology. International Journal of Epidemiology, 1, 319-337.
Glantz, S. A., & Parmley, W. W. (in press), Passive smoking and heart disease: Epidemiology, physiology, and biochemistry, Circulation.
Gordon, J. S., & Fadiman, J. (1984). Toward an integral medicine. In J. S. Gordon, D. T. Jaffe, & D. E. Bresler (eds.), Mind, body and health (pp. 3-18). New York: Human Sciences.
Jasnoski, M. L., & Schwartz, G. E. (1985). A synchronous systems model for health. American Behavioral Scientist, 28 (4), 468-485.
Kuhn, T. S. (1962). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press.
Kunitz, S. J., & Levy, J. E. (1981). Navajos. In A. Harwood (ed.), Ethnicity and medical care (pp. 337-396) Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
Lipowski, Z. J. (1986). Psychosomatic medicine: Past and present. Part 1. Historical background. Canadian Journal of Psychiatry, 31, 2-7.
Lippmann, W. (1965). Public opinion. Toronto, Ontario: First Free Press Paperback Edition. (Original work published in 1922.)
Maslow, A. H. (1971). The farther reaches of human nature. New York: Viking Press.
McClelland, D. C. (1985). The social mandate of health psychology. American Behavioral Science, 28, 451-467.
Pert, C. B. (1986). The wisdom of the receptors: neuropeptides, the emotions, and bodymind, Advances, 3 (3), 8-16.
Siegel, B. S. (1986). Love, medicine, and miracles. New York: Harper & Row.
Siegel, B. S. (1989). Peace, love, and healing. New York: Harper & Row.
Stone, G. C. (1979). Health and the health system: A historical overview and conceptual framework. In G. C. Stone, F. Cohen, & N. E. Adler (eds.), Health psychology _ A handbook (pp. 1-17). San Francisco: Jossey- Bass.
Stone, G. C. (1987). The scope of health psychology. In G. C. Stone, S. M. Weiss, J. D. Matarazzo, N. E. Miller, J. Rodin, C. D. Belar, M. J. Follick, & J. E. Singer (eds.), Health psychology: A discipline and a profession. Chicago: University of Chicago Press.
Syme, S. L. (1984). Sociocultural factors and disease etiology. In W. D. Gentry (ed.), Handbook of behavioral medicine (pp. 13-37). New York: Guilford Press.
Traynor V Turnage (108 S.Ct.). (1988). Supreme Court Reporter (interim ed.). St Paul. Minn.: West Publishing Co.
Weil, A. (1983). Health and healing: Understanding conventional and alternative medicine. Boston: Houghton Mifflin.
Weiner, H. (1982). Psychobiological factores in bodily disease. In T. Million, C. Green, & R. Meafher (eds.), Handbook of clinical health psychology (pp. 31-52). New York: Plenum Publishing Corp.
________________________________________
* این نوشته ترجمه بخشی از فصل اول کتاب زیر است :
Ch.L. Sheridan & S.A. Radmacker, Health Psychology, Challenging the Biomedical Model, (NewYork: Wiley, 1992), pp.1-8.
1 . هندیان آمریکایی ساکن در شمال نیومکزیک و آریزونا .