بستر اجتماعی سلامت
درآمد
سلامت ما تنها نتیجه چگونه زندگی کردن ما نیست.
[بلکه] از نوع شغلی که در اختیار داریم, درآمد ما و جهان اجتماعی ای که در آن مقیم
هستیم نیز متأثّر است. در واقع, شواهد فزاینده ای وجود دارد که تفاوت های بهداشتیِ
ظاهراً متأثّر از عوامل بیولوژیکی, بویژه تفاوت های مربوط به جنس, از عوامل اجتماعی
نیز تأثیرپذیرند. این تفاوت ها, کم اهمیت و پیش پا افتاده نیستند. مردان به طور
متوسط, پنج سال کمتر از زنان عمر می کنند. افرادی که از رفاه بیشتری برخوردارند به
طور متوسط, پنج سال بیشتر از فقرا عمر می کنند (Haberman & Bloomfield, 1988).
این عوامل می توانند خطر ناشی از هرگونه رفتار مربوط به بهداشت فردی, از جمله
استعمال دخانیات, را تحت الشعاع قرار دهند (Hein, Suadicani & Gyntelberg,
1992). اگر هدف ما بهبود بخشیدن به وضع سلامت عمومی است, تغییر محیط و بستری که
مردم در آن به سر می برند چه بسا به اندازه تغییر و تحول در برنامه هایی که به
رفتارهای مخاطره آمیز فردی معطوف اند, عامل نیرومندی از کار در آید.
این مقاله
خطرات بهداشتی مربوط به شماری از بسترهای اجتماعی, از جمله جایگاه اجتماعی ـ
اقتصادی, جنس, شرایط شغلی, و قومیّت1 را مورد توجّه و تأکید قرار می دهد. این عوامل
در شبکه پیچیده علّت و معلول ها درهم تنیده اند, تا حدّی که یک فرد در اثر عوامل
مربوط گوناگونی احتمالاً در معرض خطر بیماری یا مصون و محفوظ از چنین خطری است.
افراد به لحاظ اجتماعی ـ اقتصادی محروم, احتمالاً با عوامل تنش زا از جمله فشارهای
اقتصادی و محیطی مواجه می شوند. علاوه بر این, ممکن است تحت شرایطی کار کنند که
بیشتر از افراد مرفه به بیماری مبتلا شوند. آن دسته از افرادی که از مقام و منزلت
اجتماعی یک گروه اقلیّت برخوردارند, به احتمال قوی فقیرتر از گروه اکثریت اند و
مشکلات مربوط به محرومیت اقتصادی و نیز مشکلات ناشی از داشتن پایگاه اجتماعی گروه
اقلیّت را با هم دارند. بر این اساس, هرچند در این مقاله درصدد آنیم که مخاطرات
بهداشتی خاص یا منافع و امتیازات مربوط به بسترهای اجتماعی مختلف را شناسایی کنیم,
باید به خاطر داشته باشیم که بسیاری از افراد در نتیجه تصرّف چندین موقعیّت اجتماعی
با وضعیت نامطلوبی روبرو هستند.
جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی و بهداشت
شاهد
قوی ای وجود دارد بر این که اعضای مرفه تر جامعه بیشتر از کسانی که رفاه کمتری
دارند, عمر کرده اند. در مطالعه خلاّقانه ای در باب تک ستون های یادبود2 اسکاتلندی
مربوط به قرن نوزدهم در قبرستان های گلاسگو, مثلاً مطالعه دیوی اسمیث3 و دیگران
(1992), کوتاه و بلندی این تک ستون ها را نشانه و مظهر ثروت افرادی که در زیر آن ها
مدفون اند, ارزیابی کردند. آنان ارتفاع هر یک از این تک ستون های یادبود را با سن
اولین نسل مدفون در زیر آن مقایسه کردند و ارتباط طولی قوی ای بین این دو متغیّر
یافتند که حاکی از آن بود که افراد ثروتمندتر عمر درازتری کرده اند. مسأله شایان
توجه تنها وجود این ارتباط طولی نبود, بلکه خانواده هایی که در زیر این تک ستون های
یادبود مدفون بودند, نماینده و مظهر بخش کوچک و نسبتاً ثروتمندی از مردم گلاسگو
بودند. این امر دلیل و شاهدی بر این نبود که افراد بسیار فقیر به اندازه اغنیا عمر
نکرده بودند, بلکه شاهدی بود بر اینکه افراد نسبتاً ثروتمند به اندازه افراد بسیار
ثروتمند عمر نکرده بودند.
چنین ضریبی4 (نسبتی) همچنان وجود دارد. این ضریب
تصاعدی است و در سرتاسر طبقات اجتماعی روی می دهد. این امر هم در مورد زنان و هم در
مورد مردان صدق می کند و مشخّصه همه کشورهای غربی است(Wilkinson, 1992). به تعبیر
ساده تر, افرادی که در گروه های به لحاظ اجتماعی ـ اقتصادی فرو مرتبه تر قرار
دارند, نسبت به فرزندان افراد مرفّه, به هنگام تولد وزن کمتری دارند, در نوباوگی,
طفولیّت یا در اوایل دوران بلوغ می میرند و در صورتی که زنده بمانند, بیشتر به
بیماری ها مبتلا می شوند. این که این ضریب پیشرونده و تصاعدی است و نه یک اثر
آستانه ای5 حائز اهمیت است. اگر آستانه ای وجود می داشت که بالای آن همه افراد شانس
می آوردند و پایین آن شکست می خوردند, این امر به روشنی نشان دهنده تأثیر فقر بر
بهداشت می بود. یکی از ضریب ها ــ که در آن کسانی که به نحو روزافزونی از رفاه
بیشتری برخوردار می شوند, شانس بیشتری می آورند نسبت به کسانی که چندان مرفّه
نیستند, در هر کجای این ضریب که قرار گیرند ــ حاکی از فرآیند علّی پیچیده تری است.
تبییناتی که در توجیه و تعلیل این تفاوت ها ارائه شده اند, عموماً بر تفاوت های
رفتاری, محیطی و فیزیکی در میان گروه های اجتماعی ـ اقتصادی تأکید دارند.
گزینش
اجتماعی
اولین تبیینی که باید مدّ نظر قرار داد حکایت از این دارد که ناخوشی و
مریض احوالی, به جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی پایین می انجامد. این تبیین نشان می دهد
که کسانی که سلامت جسمی ضعیفی دارند, در نتیجه بیماری شان: چه بسا در اثر کاهش
توانمندی هایشان برای کار کردن یا اضافه کاری, از حیث اجتماعی فرو مرتبه ترند, و
کسانی که از سلامت جسمی مناسبی برخوردارند, به دلایلی مخالف با دلایل قبلی, رتبه
اجتماعی فراتری دارند. با اینکه این فرضیّه تا حدودی اعتبار و ارزش صوری دارد, در
تأیید آن شواهد اندکی وجود دارد. شاید قاطع ترین دلیل در این مورد این است که شماری
از مطالعات طولی,6 که افرادی را بدون نشانه ای از بیماری در خط شاخص,7 که جایگاه
اجتماعی ـ اقتصادیشان در این نقطه به احتمال بسیار زیاد تحت تأثیر بیماری نبوده
است, تشخیص داده اند, باز همچنان ضریب مرگ و میری را که در میان عموم مردم یافت می
شود, متداوم می یابند (برای مثال:Marmot, Shipley & Rose, 1984). گُلدبلات8
(1989) با در نظر گرفتن این موضوع از منظر دیگری, گزارش داد که تفاوت در میزان مرگ
و میر در میان کسانی که طبقه اجتماعی خود را عوض نکرده اند, با کسانی که طبقه
اجتماعی خود را عوض کرده اند, متمایز نبوده است. این اطلاعات با الگوی گزینش
اجتماعی مغایرت دارد, زیرا این الگو پیش بینی می کرد که اختلاف در میزان مرگ و میر
بیشتر در میان آن کسانی که جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی خود را تغییر نداده اند, به
چشم می خورد.
رفتارهای متمایز
یکی از تبیین هایی که غالباً در مورد اختلاف
میزان سلامتی در میان گروه های اجتماعی ـ اقتصادی مطرح می شود این است که افراد
دارای رفاه کمتر به رفتارهایی نظیر استعمال دخانیات یا زیاده روی در مصرف مشروبات
الکلی که برای سلامتی زیانبارترند, مبادرت می ورزند (Winkleby, Fortmann &
Barrett, 1990). در حالی که این دو تبیین ممکن است برخی تفاوت های موجود در تعدادی
از مطالعات را توجیه کنند, نمی توانند همه آن ها را تبیین کنند. مثلاً مارموت,
شیپلی و رُز (1984) تأثیر تعدادی از این متغیّرها را بر روی سلامتی کارمندان دولت
در انگلستان, که در طیّ یک دوره ده ساله در لندن کار می کردند, مورد کندوکاو قرار
دادند. یافته های آنان نشان می داد که با اینکه آن دسته از کسانی که در گروه های
اجتماعی محروم تر قرار داشتند, بیشتر به رفتارهای زیانبار برای سلامتی مبادرت می
ورزیدند, این امر به طور تام و تمام ارتباط جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی و بهداشت را
تبیین نمی کرد. از آنجایی که اختلاف و تفاوت در کشیدن سیگار, چاقی, کلسترول خون
(پلاسما) و فشار خون به لحاظ آماری غالباً بیرون از معادله احتمال خطر9 قرار داشت,
تفاوت بهداشتی مرتبط با وضعیت شغلی همچنان به قوت خود باقی بود. میزان مرگ و میر در
میان مردانی که در پایین ترین مرتبه قرار داشتند, سه برابر بیشتر از کسانی بود که
در بالاترین مرتبه بودند.
شواهد موجود حاکی از آنند که جایگاه اجتماعی ـ
اقتصادی ممکن است با رفتار مخاطره آمیز تعامل داشته باشد تا شدت بیماری را نشان دهد
و در حالی که افراد متعلّق به گروه های اجتماعی ـ اقتصادی فرومرتبه ممکن است به
رفتارهای زیانبارتر برای سلامتی مبادرت ورزند, تأثیرات معکوس این رفتارها بر سلامتی
ممکن است تحت الشعاع عواملی مرتبط با موقعیت اقتصادی شان قرار گیرد. برای مثال,
هاین, سوادیکانی و جنتیلبرگ (1992) اطلاعاتی از یک پژوهش حدوداً 17ساله در مورد
بیماری اکلیلی (CDH)10 را در مورد مردان دانمارکی گزارش دادند. موافق با دلایل
متعدد پیچیده ای, آنان دریافتند که افراد سیگاری احتمالاً سه برابر و نیم افراد غیر
سیگاری به بیماری اکلیلی دچار بودند. لیکن, هنگامی که این اطلاعات را براساس پایگاه
اجتماعی مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند, از قرار معلوم کارمندان سیگاری شش برابر و
نیم کارمندان غیر سیگاری در معرض بیماری قلبی قرار داشتند. در میان کارگران (یدی),
استعمال دخانیات هیچ خطر احتمالی دیگری از ناحیه بیماری اکلیلی دربر نداشت. افراد
طبقه متوسط چه بسا کمتر سیگار می کشند, اما آن کسانی که سیگار می کشند ممکن است به
نحوی خاص در معرض آثار زیانبخش استعمال دخانیات بر سلامتی باشند. برعکس, تأثیر
سیگار بر سلامتی افراد کمتر مرفّه ممکن است تحت الشعاع عوامل اجتماعی قرار گیرد.
دسترسی به مراقبت های بهداشتی و درمانی
دسترسی به مراقبت های بهداشتی و
درمانی احتمالاً مطابق با ویژگی های بهداشتی و درمانی ای که فرد به تعامل با آن
مبادرت می ورزد, تفاوت می کند. بیشتر مطالعات در باب این پدیده در ایالات متحده
انجام گرفته است, که در آن نظام های مراقبت های بهداشتی و درمانی گوناگونی برای
افراد دارای بیمه درمانی و افراد فاقد بیمه درمانی عمل می کنند. در آمریکا افراد نه
چندان مرفّه آشکارا از مراقبت های بهداشتی و درمانی کمتری برخوردارند. از باب مثال,
کورشی11 و دیگران (2000) خاطرنشان کردند, با اینکه دسترسی به پرتونگاری پستان12 در
ایالات متحده براساس قومیّت یا سطح تحصیلات تفاوتی نمی کند, این عمل در میان کسانی
که از نظر (دسترسی به مراقبت های بهداشتی و درمانی یا بیمه درمانی مشکلاتی) دارند,
در سطح پایین تری است. حتی در میان افرادی که دارای نوعی بیمه درمانی ([بیمه] خدمات
درمانی) هستند, بیمارانی که در محله های فقیرنشین زندگی می کنند, علی الخصوص در
بیمارستان های غیر شهری (روستایی) و غیر آموزشی, از مراقبت های بهداشتی و درمانی
نامناسب تری برخوردارند تا افرادی که در مناطق مرفّه نشین بسر می برند (Kahn et
al., 1994).
این پدیده محدود و منحصر به ایالات متحده نیست. طبق گزارش انکونا13
و دیگران, در ایتالیا که آمادگی و امکانات مراقبت های بهداشتی و درمانی در آن وجود
دارد, در حالی که احتمال ابتلای افراد متعلّق به پایین ترین گروه اجتماعی ـ اقتصادی
به بیماری اکلیلی بیشتر از آن کسانی است که در بالاترین سطح و رتبه اجتماعی ـ
اقتصادی به سر می برند, افراد این گروه کمتر از همه, مورد عمل جرّاحی شریان اکلیلی
بای پَس14 قرار می گیرند. وانگهی, آن افرادی نیز که مورد عمل جراحی قرار می گیرند
احتمال مرگشان در ماه بعد (از عمل جراحی) دو برابر افراد متعلّق به گروه های
اجتماعی ـ اقتصادی بالاتر است, حتی زمانی که وخامت و شدّت اولیّه بیماری در نظر
گرفته شود. به هر دلیل, افراد متعلّق به گروه های اجتماعی ـ اقتصادی گوناگون ممکن
است به نحو تبعیض آمیزی برای مشاوره پزشکی حضور پیدا کنند. در انگلستان, گویدر15,
مک مالی16 و بوتا17 (2000) گزارش دادند که افرادی که به طور منظّم برای مشاوره
پزشکی حضور پیدا می کردند, به احتمال زیاد جوانتر بودند, به خودرو شخصی دسترسی
داشتند و در مقایسه با کسانی که برای مشاوره حضور پیدا نمی کردند دارای شغل غیر یدی
بودند.
فشار روحی18, نگرانی19 و افسردگی20
فشار روحی هم با اختلال در سیستم
ایمنی (دفاعی)21 بدن و اختلال در سیستم عصبی خودمختار22 و شروع تعدادی از بیماری
ها, از جمله بیماری اکلیلی و سرطان, همراه بوده است (بنگرید به: Benneth, 2000).
اخیراً شواهد فزاینده ای بر این ادّعا وجود دارد که افسردگی نیز به شدّت در خطر
ابتلاء به بیماری اکلیلی و چه بسا سایر بیماری ها مؤثّر است (مثلاً, Vaillant,
1998). هر دو عامل خطر در میان افراد متعلّق به گروه های اقتصادی ـ اجتماعی پایین
تر شایع تر است (Gallo & Matthews, 1999). بعلاوه, چنین افرادی منابع کمتری در
اختیار دارند که از طریق آن ها بتوانند آثار نامطلوب و سوء این عوامل فشار روحی23
را کاهش دهند. هرچه افراد به گروه های فرو دست تر در ساختار اجتماعی متعلّق باشند,
بیشتر در معرض حوادث زندگی پر از فشارهای روحی قرار می گیرند و تأثیر عاطفی بیشتری
می پذیرند (House et al., 1991; McLeod & Kessler, 1990). موقعیت اجتماعی ـ
اقتصادی نیز با سطوح پایین تر حمایت های اجتماعی موجود ارتباط دارد. مثلاً,
روبرمن24 و دیگران (1984) دریافتند که ارتباط منفی قوی ای بین سالیان تحصیل و میزان
فشارهای روحی زندگی و انزوای اجتماعی وجود دارد. و این عوامل نیز به مرگ و میر در
سال بعد از ابتلاء به انفارکتوس میوکاردی25 مرتبط بودند. به همین ترتیب, مارموت,
اسمیث26 و استنسفیلد27 (1991) پی بردند که طبق گزارش ها, کارگران مرد کمتر از
کارمندان اداری محرم راز28 دارند که بتوانند برای رفع مشکلات خود به او اتکا داشته
باشند یا مورد حمایت اجتماعی او قرار گیرند. افزون بر این, گزارش شده است که
کارگران در زندگی پیشامدها و مشکلات منفی تری نظیر پرداخت قبض ها [آب, برق, گاز,
تلفن, ] و مشکلات پولی (مالی) بیشتری دارند تا افرادی که به گروه های اجتماعی ـ
اقتصادی بالاتر متعلّق اند.
آسیب محیطی29
افراد متعلّق به گروه های اجتماعی
ـ اقتصادی پایین تر بیشتر در معرض آسیب های محیطی قرار می گیرند. مسکن نمناک و با
کیفیّت نازل و سطح آلودگی هوای بیشتر هرکدام ممکن است مستقیماً بر بهداشت بدن تأثیر
بگذارند (Stokols, 1992). لیکن, عوامل محیطی نیز ممکن است به نحوی غیر مستقیم از
طرق اجتماعی و روانشناختی تأثیر داشته باشند. یکی از سازوکارهایی که از طریق آن
ممکن است این امر اتّفاق بیفتد, فشار روحی ای است که با جمعیت زیاد (ازدحام جمعیّت)
ارتباط دارد (بنگرید به: Baum, Garofalo & Yali, 1999). اما فرآیندهای نامحسوس
تر نیز ممکن است دخیل باشند. یک نمونه از این فرآیند را می توان در تأثیر نوع مسکنی
که در اختیار داریم سراغ گرفت.
در بریتانیا, میزان مرگ و میرهای به لحاظ سنی
استاندارد شده [یکسان] در میان عموم مستأجران 25درصد بیشتر از مالکینی است که خانه
شخصی دارند (Filakti & Kox, 1995). اجاره نشینان در مقایسه با مالکین به میزان
بیشتری به بیماری های طولانی مدت و مشکلات روانی ـ اجتماعی دچار می شوند (مثلاً,
Lewis et al., 1998). در مورد این تفاوت ها تبییناتی وجود دارد: (1) مسکن (محل
سکونت) مستأجران ممکن است مرطوبتر, از نظر تهویه ضعیف تر, پرجمعیت تر و مانند این
ها باشد; (2) محل سکونت استیجاری ممکن است از تسهیلات رفاهی بسیار کمتری برخوردار
باشد, از این جهت که امکان دسترسی به تسهیلات رفاهی یا فروشگاه های دارای کیفیّت
بالا را دشوارتر می سازد; و (3) آثار و پیامدهای روانی زندگی در مسکن های جوراجور
ممکن است مستقیماً بر سلامت جسمی تأثیر داشته باشند. هرچند که این شقّ سوم مورد
توجه کمتری واقع شده است, مکینتایر30 و الاوی31 (1998) دریافتند که معیارهای مختلف
مربوط به بهداشت روانی و جسمی به نحو درخور توجهی با مدت اجاره مسکن, حتی پس از
کنترل کیفیّت مسکن, سن, جنس, درآمد و اعتماد به نفس, ارتباط دارد. آنان این داده ها
را به این معنا گرفتند که نوع تصرّف مسکن خود به سلامت جسمی ارتباط دارد و از
عواملی نظیر کنترل بر محیط زندگی خود شخص و فرآیند تطبیقی اجتماعی که در زیر بدان
اشاره شده, متأثر است.
جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی در حکم موضوعی مرتبط
مقایسه متوسط عمر33 در میان کشورهای مختلف غربی, تبیین های جالب توجهی را در
مورد ارتباط بین طبقه اجتماعی و بهداشت (سلامتی) ارائه می دهد. ویلکینسون (1992)
شاهدی قوی ارائه کرد بر این که ثروت بی حدّ و حساب نیست که تعیین کننده سلامتی است.
او به شاهدی تمسّک جست که نشان می داد تنها رابطه ضعیفی بین ثروت نامحدود جامعه و
متوسط طول عمر کلّی وجود دارد. از آن پیش بینانه تر, توزیع ثروت در یک جامعه است.
هرچه توزیع ثروت دقیق تر باشد, سطح مطلق آن هرچه باشد, سلامتی کلّی آن ملّت بیشتر
خواهد بود. ویلکینسون (1990) اطلاعات مربوط به توزیع درآمد و متوسط طول عمر نُه
کشور غربی را با هم مقایسه کرد و دریافت که ثروت کلّی هر کشور با متوسط طول عمر بی
ارتباط است, در حالی که توزیع درآمد (که به درصد درآمد کلّی پس از کسر مالیات و
سودی که دست کم عاید هفتاد درصد از خانواده ها می شود, تعریف می گردد) با متوسط طول
عمر ارتباط دارد. ضریب همبستگی34 بین این دو متغیّر اساساً هشتاد و شش درصد بود.
مثال دیگری از نقش توزیع ثروت با مقایسه متوسط طول عمر در ژاپن و کوبا ارائه می
شود. هرچند هر دو کشور اساساً بر طبق معیارهای ثروت اقتصادی با هم تفاوت دارند,
مردم هر دو کشور از نظر توزیع درآمد و متوسط طول عمر نسبتاً برابرند. شاهد جالب
توجه دیگر به اسکاتلند مربوط می شود که متوسط سن مرگ و میر و توزیع درآمد را طیّ
عمر دولت محافظه کار دنبال می کرد (مثلاً McCarron et al., 1994). به موازات رشد
اختلاف درآمد در طیّ این دوره, مرگ و میر زودهنگام در میان طبقه کمتر مرفه, به رغم
دسترسی آنها به کالاهای مادی, غذا, پوشاک و غیره, افزایش یافت و با گذشت زمان
نسبتاً ثابت ماند. این اطلاعات و اطلاعات مشابه دیگر, ویلکینسون (1992) را واداشت
که اظهار کند در نظر اکثر مردم کشورهای غربی, بهداشت نسبتاً به چیزی بیش از سطح
زندگی مطلق وابسته است. تبیین ویلکینسون از تفاوت های بهداشتی حکایت از این دارد که
ما در نوعی مقایسه بینِ شرایط زندگی خود با شرایط زندگی دیگران وارد شده ایم و
شناخت از محرومیّت نسبی به نحوی خطر بیماری را افزایش می دهد.
پایگاه گروه
اقلیّت و بهداشت
اقلیّت های نژادی35
بین قومیّت و وضعیت بهداشت ارتباط قوی
ای در کار است. در بریتانیا میزان ناخوشی و مرگ و میر زود هنگام در میان اقلیّت های
نژادی عموماً بیشتر از میزان مرگ و میر در میان مردم سفید پوست است (Harding &
Maxwell, 1997), هرچند تفاوت هایی در الگوهای مرگ و میر در میان اقلیّت های نژادی
به چشم می خورد. میزان ابتلا به بیماری اکلیلی در میان مردان انگلیسی شبه جزیره هند
سی وشش درصد بالاتر از متوسط مبتلایان به این بیماری در میان خود مردم انگلستان و
در میان جوانان دو تا سه برابر بیشتر از افراد مبتلا به این بیماری در میان
سفیدپوستان است. میزان ابتلای مردم آفریقایی تبارـ کارائیبی به بیماری فشار خون
(بالا) و سکته مغزی و شیوع آن بسیار بالا است, در حالی که میزان بیماری قند (دیابت)
در میان آسیایی ها بالاست. در مقام مقایسه, هر دو گروه به میزان کمتری به بیماری
سرطان مبتلا هستند تا مردم انگلستان به طور متوسط (Balarajan & Raleigh, 1993).
همین وضع را می توان در آمریکا سراغ گرفت که در آن میزان مرگ و میر برحسب سن36 در
میان سیاه پوستان در اثر شماری از بیماری ها از جمله سرطان های گوناگون, بیماری
قلبی, بیماری کبد, بیماری قند و ذات الریه بالاتر است (Krieger, Quesenbery &
Peng, 1999).
لیکن, ملاحظه ارتباط بین قومیّت و بهداشت فرآیند پیچیده ای است,
زیرا این امر غالباً گروه های قومی مختلف را به عنوان یک گروه واحد در کنار هم جمع
می کند. نازرو37 (1998) ما را از چنین اشتباهی برحذر می دارد و خاطرنشان می کند که
قومیّت موضوعات متعدد گوناگونی از قبیل زبان, دین و مذهب, تجربه نژادها و مهاجرت,
فرهنگ, اصل و نسب و هویت های گوناگون را دربر می گیرد. هرکدام از این امور ممکن است
منفرداً یا توأماً در اختلاف بین تندرستی گروه های نژادی مختلف مؤثّر باشد. حائز
اهمیت است که مفاهیم قومیّت را امر مادی تلقّی نکنیم و خود جایگاه قومی اقلیّت را
آسیب شناسی کنیم.
ارائه نکته هشداردهنده دومی نیز اهمیت دارد. معیارهای مربوط
به قومیّت غالباً با عوامل دیگر که شاید مهم ترین آن جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی باشد
خلط می شود. بخش قابل توجهی, و نه همه, اعضای اقلیّت های قومی در گروه های اجتماعی
ـ اقتصادی فرو مرتبه جای می گیرند. بر این اساس, تبیین های مربوط به تفاوت های
بهداشتی یا رفتاری در میان گروه های قومی باید عوامل اجتماعی ـ اقتصادی را مورد
توجّه قرار دهند. با استفاده از این رویکرد, دو پژوهش در آمریکا, که میزان مرگ و
میر را در میان سیاهان (تا حد سی درصد اختلاف) بیشتر از سفیدپوستان یافتند, پس از
حذف تأثیر جایگاه اجتماعی ـ اقتصادی, هیچ تفاوتی مشاهده نکردند (Haan & Kaplan,
1995). مطالعات دیگر کاهش, و نه نفی, تأثیر قومیّت را کشف کرده اند (مثلاً: Sorlie,
Backlund & Keller, 1995). ضریب های اجتماعی ـ اقتصادی در گروه های قومی از
ضریب آن در جامعه به طور کلّی تبعیت می کنند: آن دسته از افراد متعلّق به گروه های
اجتماعی ـ اقتصادی فرادست عموماً بیشتر عمر می کنند و در سرتاسر دوران زندگی از
میزان تندرستی بالایی برخوردارند (مثلاً: Davey Smith et al., 1996; Harding &
Maxwell, 1997). امّا, باز اگر خطرات ناشی از قرار دادن اقلیّت های قومی در یک گروه
ناهمگن (نامتجانس) را مورد تأکید قرار دهیم, در این قاعده استثنائاتی وجود دارد.
مثلاً, در بریتانیا هیچ گونه ضریب مرگ و میر در اثر بیماری اکلیلی در مورد مردانی
که در سرزمین های شرقی و جنوبی جزایر هند غربی (کارائیب) یا آفریقای جنوبی زاده می
شوند, نیست.به رغم این نکته های عبرت انگیز, اتّفاق نظر عامی وجود دارد مبنی بر
اینکه قومیّت بر تندرستی تأثیر می گذارد ـ گو اینکه عوامل مختلف ممکن است بر گروه
های نژادی مختلف تأثیر گذارند. تبییناتی در خصوص این تفاوت ها مطرح شده است. فرضیّه
رفتاری حکایت از این دارد که برخی از تغییرات یا نوسانات در بروندادهای تندرستی را
می توان با تفاوت های رفتاری در میان گروه های نژادی تبیین کرد. مثلاً, در بریتانیا
میزان بیماری های مرتبط با مصرف الکل در میان افراد آفریقایی تبار کارائیبی و مردان
آسیایی دارای اصل و تبار پنجابی بالاست, در حالی که مصرف غذاهای بسیار چرب در میان
آسیایی ها رواج دارد. قومیّت ممکن است هنجارها و رفتارهای جنسی متفاوتی را نیز پدید
آورد که چه بسا بر تندرستی تأثیر داشته باشند.
در میان سفیدپوستان شایع ترین
راه در معرض عفونت اچ آی وی (HIV; ویروس ایدز) قرار گرفتن از راه آمیزش جنسی میان
مردان همجنس باز است; در مورد سیاه پوستان آمیزش جنسی میان مرد و زن است, در حالی
که در میان آسیایی ها ترکیبی از هر دو قسم است (برای مثال بنگرید به: Nazroo, 1997;
Rudat, 1994).
تبیین دوم بر تأثیر اجتماعی واجد جایگاه گروه اقلیّت بودن تأکید
دارد. اقلیّت های قومی معمولاً در نتیجه تبعیض, آزار و اذیت های نژادی و مطالبات
مربوط به حفظ و تداوم یا تغییر فرهنگ, از منابع متعددتری دچار فشار روحی می شوند تا
افرادی که به اکثریت تعلّق دارند. مسأله خاصی که اقلیّت های نژادی با آن مواجه می
شوند, مسأله نژادپرستی و فشارهای روحی مربوط به آن است. این امر در رشد شماری از
حالات بیماری تأثیر داشته است. مسأله جالب این است که آمریکاییان آفریقایی تبار هم
میزان بالاتری فشار روحی مفرط دارند و هم در معرض سطوح نامتناسبی از روان فشارهای
مزمن, از جمله نژادپرستی, قرار دارند. (مثلاً: Klag et al., 1991). بخش زیادی از
اطلاعات مربوط به این فرضیّه به بیماری های واگیردار ارتباط دارند. لیکن, شماری از
مطالعات آزمایشگاهی نیز در این فرضیّه کندوکاو کرده اند. مثلاً کلارک38 (2000) پی
برد که در میان یک گروه نمونه از زنان آمریکایی آفریقایی تبار, آن ها که طبق گزارش
بیشتر گرفتار تبعیض نژادی بودند, فشارخونشان در طی زمانی که با آنها درباره احساس و
نظرشان در مورد حقوق حیوانات گفتگو می شد, بالاتر می رفت. آنان این مسأله را به این
معنا می گیرند که آن ها در اثر واکنش های درازمدت شان نسبت به نژادپرستی, که به
نوبه خود در ایجاد درازمدّت فشار روحی بالا مؤثّر است, واکنش فیزیولوژیکی و عاطفی
قوی تری نسبت به فشار روحی عمومی از خود بروز داده اند. (Brosschot & Thayer,
1998)
تبیین سوم در مورد بهداشت ضعیف تر در میان اقلیّت های نژادی را می توان
در مسائلی سراغ گرفت که برخی در دسترسی به مراقبت های بهداشتی و درمانی با آن مواجه
می شوند. بعلاوه, بیماران متعلّق به اقلیّت نژادی, به محض اینکه در چارچوب نظام
بیمارستانی قرار می گیرند, نسبت به بیماران سفیدپوست همتای خود, احتمال بهره مندی
شان از معالجات پر هزینه کمتر است. مثلاً میچل39 و دیگران (2000) دریافتند که
بیماران آمریکایی آفریقایی تبار مبتلا به حملات قلبی ناشی از انسداد موقتی رگ های
خونی40 حتی پس از احراز انطباق با عوامل جمعیّت شناختی,41 میزان وخامت بیماری,
توانایی پرداخت هزینه, و برخورداری از ویژگی های مربوط به افراد نان آور, نسبت به
بیماران سفیدپوست, به احتمال قوی مورد آزمایش های مغزی عروقی غیر پیشرونده,42
انژیوگرافی مغزی43 و اندارترکتومی سرخرگ سبات44 قرار نمی گیرند یا از داشتن پزشک
متخصص به عنوان پزشک مراقب, محرومند. مطالعات دیگر تغییراتی را در تجویز مقدار مصرف
داروهای مسکن (ضدّ درد) در بخش های اورژانس نشان داده اند, همچنین نشان داده اند که
اسپانیایی ها و سیاهان اساساً در مورد دردهای ناشی از شکستگی استخوان های دراز مورد
درمان مناسب و درخور قرار نگرفته اند و دردهای پس از عمل جراحی در بیماران غیر سفید
پوست به نحو نامناسبی التیام یافته اند (مثلاً:Todd et al., 2000).
شواهد قاطعی
وجود دارد بر اینکه در ایالات متحده سیاهان نسبت به سفید پوستان کمتر از عمل جراحی
درمان بخش در مورد مراحل اولیه سرطان های ریه, (بخشی از) روده بزرگ یا سرطان پستان
برخوردارند (مثلاً: Brawley & Freeman, 1999) و این تفاوت و تبعیض ها به میزان
مرگ و میر بیشتر در میان سیاه پوستان می انجامد. وانگهی, سیاه پوستان مبتلا به
نارسایی های کلیوی مزمن برای عمل جراحی پیوند کلیه45 به مراکز درمانی ارجاع داده
نمی شوند و کمتر از سفید پوستان تحت عمل جراحی پیوند کلیه قرار می گیرند. به عنوان
نمونه, آیانیان46 و دیگران (1999) گزارش کردند که میزان ارجاع ها برای ارزیابی در
یک مرکز پیوند کلیه در مورد زنان سیاه پوست در مقایسه با زنان سفید پوست, پنجاه
درصد بود در برابر هفتاد درصد; و در مورد مردان سیاه پوست نسبت به مردان سفید پوست
پنجاه و چهار درصد در برابر هفتاد و شش درصد. این تبعیضات نژادی و جنسی پس از تعدیل
هایی نسبت به اولویت بندی های بیماران, ویژگی های اجتماعی ـ جمعیت شناختی, علت
نارسایی کلیوی و وجود و عدم وجود بیماری همزیست چشمگیر بودند.
سایر اقلیّت ها
پایگاه گروه اقلیّت نیز ممکن است از لحاظ رفتاری مورد بحث واقع شود. شماری از
مطالعات نشان داده اند که انزواطلبی ای47 که در اثر جهت گیری جنسی عارض می شود ممکن
است به نحو چشمگیری بر تندرستی تأثیر داشته باشد. برای مثال, کُل48 و دیگران
دریافتند که مردان همجنس باز سالم که هویت جنسی خود را پنهان می کردند نسبت به
مردانی که قادر بودند گرایش جنسی خود را ابراز کنند, سه برابر بیشتر در معرض ابتلاء
به بیماری سرطان یا بیماری های واگیردار بودند. همین گروه تحقیقی دریافت که وازنش
اجتماعی49 در پیشرفت بیماری در مردان مبتلا به ویروس ایدز (اچ آی وی) تأثیر دارد.
آن دسته از افرادی که با وازنش اجتماعی روبرو می شدند شتاب چشمگیری را به سوی سطح
به طور وخیمی پایین CD4 + lymphocyte و زمان تشخیص بیماری ایدز نشان می دادند.
جنس و بهداشت
زنان به طور متوسط بیشتر از مردان عمر می کنند. در بریتانیا
نرخ متوسط عمر در 1996 در مورد مردان 75سال و برای زنان 80سال بود. میزان مرگ و میر
برحسب سن در میان مردان در اثر بیماری قلبی در ایالات متحده دو برابر میزان مرگ و
میر در زنان و میزان ابتلاء مردان به سرطان یک ونیم برابر بیشتر است (وزارت بهداشت
و تأمین اجتماعی50, 1996). تقریباً سه چهارم افرادی که به علّت آنفارکتوس میوکاردی
(MI) می میرند, مرد هستند (انجمن متخصصان قلب آمریکا51, 1995). روشن ترین تبیین در
مورد این تفاوت ها, تبیینی بیولوژیکی است. برای مثال, استروژن52 شروع بیماری اکلیلی
را با کاهش دادن عمل لخته شدن خون و سطح کلسترول خون به تأخیر می اندازد. نه تنها
افزایش قابل توجّهی در شیوع بیماری اکلیلی بعد از دوران یائسگی53 در زنان وجود دار
د, بلکه همانند مردان تحت تأثیر عوامل یکسانی قرار می گیرند. برای مثال, لحد54 و
دیگران (1997) دریافتند که خراشیدگی یا بریدگی های ایجاد شده به علّت دعوا و زد
وخورد از حیث طولی با افزایش خطر ابتلا به انفارکتوس میوکاردی در دوران پس از
یائسگی زنان ارتباط دارد.
مطالعات فیزیولوژیکی حاکی از آنند که مردان عموماً
نسبت به زنان هورمون فشار روحی بیشتر, فشارخون بیشتر و افزایش کلسترول در واکنش به
روان فشارها دارند. لیکن, با این که ممکن است تفاوت هایی در فرآیند واکنش در میان
دو جنس وجود داشته باشد, این تفاوت ها صرفاً تفاوت های بیولوژیکی را منعکس نمی
کنند. تحقیق انجام گرفته بدست لاندبرگ55 و دیگران (1981) حاکی از این بود که زنان
در اشتغال به کارهای عرفاً مردانه همان سطح از هورمون های فشار روحی را نشان می
دهند که مردان. این یافته ها نشان می دهند که فرآیندهای اجتماعی و فرهنگی ممکن است
باعث این تفاوت ها شوند.
شاهد دیگر مبنی بر این که تفاوت های جنسیتی در [میزان]
مرگ و میر صرفاً بیولوژیکی نیستند از مطالعاتی سرچشمه می گیرد که تفاوت های رفتاری
روشن مرتبط با بهداشت را در بین مردان و زنان نشان می دهند. مردان محتملاً بیشتر از
زنان سیگار می کشند و سیگارهای حاوی نیکوتین و جرم بیشتر را دود می کنند. مردان
نسبت به زنان عموماً کمتر غذای سالم می خورند و مشروبات الکلی بیشتر می نوشند
(Reddy, Fleming & Adesso, 1992). از 14 رفتار مخاطره آمیز مشترک بین زن و مرد,
که پاول ـ گرینر, اندرسون و مرفی56 مورد مطالعه قرار دارند (1992), مردان در یازده
رفتار بیشتر از زنان به آن کارها مبادرت می ورزیدند, از جمله این رفتارها است:
سیگار کشیدن, مصرف مشروبات الکلی و مبادرت به رانندگی, عدم استفاده از کمربند ایمنی
و عدم انجام معاینات تعیین سلامتی. مردها چه بسا به مراتب بیشتر از زنان با شرایط
کاری نامطلوب مواجه می شوند. مردها نه تنها درگیر رفتارهای مخاطره آمیز برای سلامتی
می شوند, بلکه به هنگام ضرورت نیز کمتر جویای کمک های پزشکی هستند.